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Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Binger Strasse 173
55216 Ingelheim am Rhein
Phone +49 - 6132 - 77 0
Fax +49 - 6132 - 72 0

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Angaben zur betroffenen Person

Initialen Geschlecht - None -Wählen Sie das Geschlechtmännlichweiblichunbekannt

Alter (Zahl) Einheit (Alter) - None -Wählen Sie die Einheit (Alter)JahrMonatWocheTagStundeMinute

Altersgruppe - None -Wählen Sie die Altersgruppe0 Tage (Fötus)1 - 31 Tage32 - 364 Tage1 - 12 Jahre13 - 18 Jahre19 – 59 Jahre60 Jahre oder älter

Körpergröße Körpergewicht

Details zu Mitteilung

Handelte es sich um ein schwerwiegendes Ereignis? *

Nein

Ja, weil es zu einem unvorhergesehenen Krankenhausaufenthalt oder einer Verlängerung eines Krankenhausaufenthalts führte?

Ja, weil es zu einem unmittelbar lebensbedrohlichen Zustand führte?

Ja, weil es zum Tod führte?

Ja, weil es zu einer angeborenen Fehlbildung, Missbildung oder einem Geburtsfehler führte?

Ja, weil es zu einer bleibenden oder schwerwiegenden Behinderung oder Invalidität führte?

Ja, weil es medizinisch bedeutsam war?

Nicht bekannt

Sehen Sie, oder Ihr Arzt einen möglichen Zusammenhang zwischen dem Ereignis und dem Medikament?

Ja

Nein

(Was genau ist passiert? Verlauf und Ausgang, Start- & Stopdatum, Erstanwender?, Informationen zu Begleitmedikation und / oder Begleiterkrankungen)

Das Unternehmen wird Sie eventuell kontaktieren, um weitere Details bezüglich Ihrer Meldung zu erhalten.

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