Nevenwerking-melden

U kan via onderstaand formulier een nevenwerking via e-mail melden

Naam Vereist.

Achternaam_Vereist._

Land

Vereist.

België

Luxemburg

Email:Vereist.

Nevenwerking (+ beschrijving)Vereist.

Heeft deze nevenwerking een hospitalisatie tot gevolg gehad?

Vereist.

ja

neen

Was deze nevenwerking levensbedreigend?

Vereist.

ja

neen

Is de patiënt overleden ten gevolge van deze nevenwerking? *

Vereist.

ja

neen

Deze nevenwerking is tijdens het gebruik van het volgende Boehringer Ingelheim produkt opgetreden (naam produkt invullen):Vereist.

Denkt u dat de nevenwerking het gevolg is van het bovermelde Boehringer Ingelheim produkt? ja

neen

ik weet het niet

Mogen wij contact opnemen met uw arts of apotheker om meer informatie te bekomen over de nevenwerking? *

Vereist.

ja, dokter

ja, apotheker

neen

Indien ja, gelieve de gegevens van uw arts of apotheker in te vullen (naam en telefoon):

Captcha

'Ik ben een mens', Selecteer om de uitdaging te activeren of om deze te omzeilen als u een toegankelijkheidscookie hebt

Ik ben een mens